miércoles, 25 de enero de 2012

DEFORMIDADES TORSIONALES EN MIEMBROS INFERIORES

1. INTRODUCCION
2. ALTERACIONES EN EL M.M.I.I
2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES
2.1.1 ANTEVERSION FEMORAL
2.1.2 TORSION TIBIAL
 
3. EVALUACION
4. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAFIA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCION:
 
Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversión femoral al nacimiento, la reducción progresiva, acompañada de torsión tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 años).
 
La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodérmico ocupado por mesodermo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava semana se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodérmica apical, que por interacciones con el mesénquima dirige el crecimiento y formación de los miembros.
En su seno y a expensas del mesénquima se formarán los huesos, músculos y articulaciones.
Para la aparición de estas últimas, son indispensables los movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen articulaciones móviles.
Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en sentido inverso a los superiores; en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie internos.
En el pie, que es la continuación de la pierna, coincidiendo con cambios de posición de alguno de sus huesos (calcáneo, astrágalo, etc.), su punta se va desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el típico ángulo recto.
 
La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduración desde la época embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronología puede modificarse y adquiere aspectos patológicos.
La torsión femoral se mide por un ángulo que forma el eje de los cóndilos femorales y el eje del cuello cabeza del fémur. La medición de este ángulo en el embrión es difícil, no sólo por el tamaño sino por la casi inexistencia del cuello, lo que justifica que existan datos contradictorios según distintos investigadores.
 
Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsión, en el cuarto parece existir una inclinación del eje cuello cabeza hacia atrás que puede ir desde –27 a –70° (retrotorsión o retroversión).
La retroversión inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 ó 50° de anteversión en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el diámetro transversal bitrocantéreo, distancia que es aún menor en las presentaciones de nalgas (donde además existe mayor incidencia de luxación congénita de cadera y que la anteversión exagerada es una característica de dicha enfermedad).
 
Esta anteversión fisiológica, que es útil para el momento del parto, no lo es tanto para la de ambulación en bipedestación.
Los aproximadamente 25 o 50° de anteversión irán reduciéndose progresivamente durante los primeros años de la vida, y de forma más marcada durante el primer y el segundo año, aumentando por tanto la distancia bitrocantérea. Si la extremidad no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son perceptibles; ya que, la extremidad está bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas pueden modificar esta situación.
 
En el momento de iniciar la marcha, uno de los más poderosos músculos del cuerpo, el psoas, no sólo lordosará el raquis lumbar, sino que, por la presión que ejerce sobre la cápsula articular de la cadera, ayudará poderosamente a esta retroversión progresiva que se va haciendo más lenta hasta llegar a los 10-12 años.
 
Coincidiendo con la conversión de la anteversión femoral, se introduce un nuevo factor torsional que irá compensando la detorsión del fémur, es la torsión tibial externa que ya puede presentar al nacimiento unos 2° de rotación externa y debe seguir torsionándose hacia fuera, aumentando hasta 15° el ángulo mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no quedará establecida hasta que la torsión tibial externa arrastre al pie dándole la inversión definitiva, ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del talón.
 
Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre a nivel de la placa epifisárea, la que con su crecimiento, sometido a vectores de torsión transversales, genera la torsión de toda la diáfisis.
Esta historia natural puede verse alterada por múltiples factores a lo largo de la evolución: traumáticos, afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir alteraciones de fácil identificación.
Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsión y angulares se deben a las modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y extrauterino.
 
 
Los problemas torsionales y angulares de las extremidades inferiores condicionan frecuentes preocupaciones para los padres y gran número de tratamientos inadecuados, pues la mayoría de estos procesos mejoran espontáneamente por ser temporales y formar parte del proceso normal del desarrollo infantil, como ya hemos visto.
La rotación externa de la extremidad inferior es normal durante los 10-12 primeros meses de vida, y es más acusada en los niños prematuros; la rotación tibial externa evidente, va a empeorar con la tendencia natural a una mayor rotación externa.
 
La rotación interna de la tibia, que da apariencia de genun valgo, es normal hasta los 2-2,5 años, pero mejora con la edad.
El genun valgo es normal entre los 3-7 años de vida.
En la torsión femoral, el segmento distal o condileo es la parte fija siendo la parte proximal la que entra en rotación sobre su eje longitudinal. En la anteversión, el eje del cuello femoral gira hacia delante en relación con el plano frontal; en la retroversión gira hacia atrás.
En la torsión tibial, el segmento distal es el que rota hacia el maleolo interno (torsión tibial interna) o hacia el externo (torsión tibial externa).
La forma del hueso depende de factores intrínsecos y extrínsecos.
Las deformidades de los huesos en crecimiento por presiones anormales se conocen desde hace siglos, pero solo actúan si se aplican de manera continuada durante un período dado de tiempo.
El ritmo de crecimiento epifisáreo es afectado por presiones que se aplican en sus ejes, y así el aumento de presión inhibe o reduce el crecimiento, y la disminución de la presión lo acelera (dismetrías).
Existe una predisposición familiar, sin poder precisar un patrón de herencia.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.- ALTERACIONES EN EL M.M.I.I
2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES
Afectan a gran número de niños y junto al pie plano flexible, genu varo fisiológico y genu valgo, los problemas rotacionales caen en la categoría de los problemas fisiológicos o posturales.
 
Su etiología es diversa:
1) Posición intrauterina, tal como el metatarso adductus.
2) Factor hereditario, como ocurre con la torsión femoral.
3) Factores ambientales y costumbres, tal como la forma de sentarse o dormir.
 
La rotación anómala de un miembro suele ser el resultado de varios factores:
1) Torsión ósea.
2) Laxitud capsular y ligamentosa.
3) Pobre control muscular por alteración pasajera del balance muscular.
 
 
La deformidad de torsión puede ser:
- Simple, cuando afecta a un único nivel o segmento
- Compleja, cuando afecta a más de uno
2.1.1ANTEVERSIÓN FEMORAL
La superposición de los ejes transcondíleo y “cabeza-cuello” femorales determina el ángulo de anteversión femoral y se produce en el plano transversal. Estudios anatómicos y radiológicos han revelado que el ángulo normal de anteversión en el recién nacido es aproximadamente de 40-60º de anteversión y la corrección espontánea (hasta los 15º del adulto) ocurre a una velocidad de 1º por año hasta la maduración esquelética. Anteversión es el término aplicado a la diferencia angular normal entre el plano transcondíleo de la rodilla y el plano proximal del fémur. Al incremento anormal de la anteversión femoral a una edad determinada se le denomina Torsión femoral medial. La torsión femoral lateral o Retroversión femoral es la disminución anormal de la versión femoral.
 
 
 
 
 
 
 
En niños que caminan con los pies hacia adentro se observa a menudo Una anteversión femoral no compensada o torsión femoral medial. Si la cabeza femoral ha de permanecer en relación constante con el acetábulo, la torsión femoral medial se asocia con la rotación medial de los segmentos de la extremidad distales a la cadera. La torsión femoral lateral (retroversión femoral) producirá la rotación lateral de los segmentos distales.
Los niños suelen sentarse con los miembros en rotación interna máxima y sobre sus rodillas, piernas en W, y caminan con la rótula mirando hacia dentro (rótulas bizcas). Mientras el niño corre, se observan los muslos en rotación interna durante la fase de despegue, hecho que provoca rotación externa de tibias y pies.
Staheli encuentra que la rotación medial en varones es superior que en el sexo femenino. Durante la infancia el valor medio de la rotación medial de cadera en varones es de 50 grados, con un rango de 25 a 65 grados. En niñas, la media es de 40 grados, con un rango de 15 a 60 grados.
El ángulo de anteversión femoral puede averiguarse clínicamente mediante el test de Ruwe y cols. (1992) que se realiza rotando interna y externamente la cadera hasta notar palpando sobre el trocánter mayor el momento en el que este hace el máximo relieve en la cara externa. En este punto el cuello femoral quedará horizontal y la pierna marcará el ángulo de anteversión.
Las causas pueden ser:
 Alineación fetal persistente inadecuada: V.I.U.
 Presión anormal de los huesos en crecimiento: ley de Delpech: posturas viciosas en la vida postnatal.
 Herencia: autosómica dominante.
 
 
2.1.2 TORSIÓN TIBIAL
La Tibia, como el Fémur, está rotada medialmente a lo largo de su eje al nacimiento. La versión tibial que se mantiene se denomina versión tibial persistente o torsión tibial medial y puede contribuir a la marcha con los pies hacia dentro.
Es más fácil medir la versión tibial que la versión femoral. Puede obtenerse una estimación correcta, con el niño sentado, flexionando la rodilla a 90 grados y palpando los maléalos lateral y medio con los dedos pulgar e índice. En el adulto, el maléolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del maléolo lateral. En el neonato, los maléolos pueden estar paralelos o el maléolo medial situarse por detrás del lateral, en el plano frontal.
Staheli y Engel han propuesto un método para medir la versión tibial. El niño permanece sentado sobre el borde de una mesa con los talones apoyados contra una superficie firme. Se marcan los maléolos medial y lateral y se mide a continuación la distancia entre los maléolos y la superficie. Se mide la distancia intermaleolar con un calibrador (piederey) y se calcula el ángulo de la versión tibial geométricamente.
El ángulo muslo-pie también puede usarse para estimar la versión tibial. En esta medición el niño se colocará en decúbito prono, flexionándose la rodilla. Midiendo el ángulo entre el eje del pie y el eje longitudinal del muslo. En individuos normales, hay una estrecha correlación entre el eje muslo-pie y el eje transmaleolar de la tibia. Para valorar el eje transmaleolar existen varios métodos, siendo el más sencillo dibujar una línea por la planta del pie que conecte los maléolos medial y lateral y el ángulo que forma esta línea con el eje del muslo proporciona el ATM o rotación tibial. La diferencia entre ambos ángulos (AMP – ATM) es la medida de rotación del retropié que puede ser importante para comprobar si la rotación afecta más al pie que a la tibia. Existe gran amplitud de valores para el ángulo normal. Una de las fuentes de error más común es mantener manualmente sujetos los pies.
El valor normal del ángulo muslo-pie presente al nacimiento es aproximadamente de -15 grados (hablamos de ángulos negativos para la versiones mediales y positivos para las laterales), con límites normales entre –30 y +20 grados. A la edad de 3 años, el ángulo muslo pie es aproximadamente de +5 grados, con unos límites de normalidad entre –10 y +20 grados. Desde la mitad de la infancia hasta la maduración esquelética el valor medio de este ángulo se sitúa en un valor de +10 grados, con unos límites de normalidad entre –5 y +30 grados.
La versión tibial persistente o torsión tibial medial, contribuye con frecuencia a la marcha con los pies hacia adentro de los niños pequeños. La corrección espontánea de la torsión tibial ocurre en la mayoría de los casos. La velocidad de corrección es grande durante el primer año, antes de que el niño comience a caminar, pero persistirá la corrección durante al menos 2 ó 3 años más.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.- EVALUACION
 
Proporciona información sobre tipo, localización y gravedad del problema.
Constituye el perfil de rotación del miembro y para ello debe explorarse al niño de forma estática sobre la mesa de exploración:
 
1) Ante versión femoral (AVF) se estima con el niño en decúbito prono y con las rodillas en flexión de 90º dejándolas caer por gravedad. Se determina el grado de rotación medial y lateral de las caderas. Cuando dicha rotación es asimétrica debe sospecharse una patología en la cadera y solicitarse una radiografía. La rotación medial suele ser de unos 70º en niñas y 60º en niños.
Si hay valores más altos es signo de torsión femoral. Será ligera si está entre los 70º-80º, moderada si es entre 80º-90º y grave si es mayor de 90º.
 
El ángulo de anteversión femoral puede averiguarse clínicamente mediante el test de Ruwe y cols. (1992) que se realiza rotando interna y externamente la cadera hasta notar palpando sobre el trocánter mayor el momento en el que este hace el máximo relieve en la cara externa. En este punto el cuello femoral quedará horizontal y la pierna marcará el ángulo de anteversión.
 
 
 
2) Angulo de versión tibial (AVT) que se valora midiendo el ángulo muslo-pie (AMP) o bien el ángulo transmaleolar (ATM). El primero de ellos es el formado entre el eje del pie y el del muslo. Se realiza con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada 90º. El ángulo AMP mide el grado de versión o rotación tibial y retropié y varía muy poco después de los 8 años de edad. Para valorar el eje transmaleolar existen varios métodos, siendo el más sencillo dibujar una línea por la planta del pie que conecte los maléolos medial y lateral y el ángulo que forma esta línea con el eje del muslo proporciona el ATM o rotación tibial. La diferencia entre ambos ángulos (AMPATM) es la medida de rotación del retropié que puede ser importante para comprobar si la rotación afecta más al pie que a la tibia. Existe gran amplitud de valores para el ángulo normal. Una de las fuentes de error más común es mantener manualmente sujetos los pies.
 
3) Planta del pie para valorar el metatarso adductus (MA). Se realiza proyectando el eje de la planta del pie hacia delante con objeto de cuantificar la deformidad. En el pie normal esta línea pasaría entre el segundo y tercer dedos. Un pie zambo puede contribuir a una marcha en rotación interna y un pie plano lo hará en rotación externa.
Importante es también la exploración dinámica y para ello hay que observar la marcha del niño y en varios recorridos fijarse en la posición y orientación de la rodilla y el pie. El ángulo de progresión del pie (APP) que se estima durante el paseo y se hace más evidente si se hace correr al niño. Es la diferencia angular entre el eje del pie y la línea de progresión de la marcha. Si es en sentido medial irá precedido de un signo menos y será ligero si está entre –5º a –10º, entre -10º a -15º será moderado y grave cuando es mayor de –15º.
Exploraciones complementarias. Es recomendable en anomalías de la marcha por mala rotación hacer radiografías antero-posteriores de caderas y pelvis, sobre todo cuando existe una asimetría entre los dos miembros. Raramente es necesario recurrir a la TAC o la RM, sólo estaría indicado si el grado es tan grave, que se planea la corrección quirúrgica.
 
4.-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
 
Evaluación fisioterapéutica:
 
• Evaluación postural:
Se observara la postura en:
  •  Anterior
  •  Posterior
  •  Lateral
 
• En el miembro inferior se encontrara posiblemente la siguiente característica
 
 Rotación interna con aducción de cadera.
 Valgo de rodilla
 Valgo de calcáneo
 Pronación de pie, dedos
 Aducción del pie
 
• Evaluación del tono muscular
• Evaluación de la fuerza muscular de los músculos antigravitatorios del miembro inferior
• Evaluación de las compensaciones adyacentes.
 
 
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
 
• Preparación de la musculatura:
• Flexibilización de la musculatura afectada.
 
Musculatura acortada:
Rotadores internos de cadera
Aductores de cadera
Gemelo interno
Tibial anterior
 
• Ejercicios pasivos simples de rotación externa y abducción de cadera con cadera extendida. Ejercicios Pasivos de desrrotación tibial (niños menores de un año).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de rotadores externos de cadera: glúteo medio, bíceps crural. Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de: tibial anterior con peronéos lateral corto y anterior.
 
Uso de cadenas musculares – fortalecimiento
Toda la técnica va acompañada de con la respiración.
 
• Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de rotadores externos de cadera: glúteo medio, bíceps crural. Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de: tibial anterior con peronés lateral corto y anterior.
 
 
 
 
 
 
 
 
• Uso de cadenas musculares – fortalecimiento
Toda la técnica va acompañada de con la respiración.
 
 
• Cadena de apertura de miembro inferior
Favorecerá:
 Rotación externa y la abducción de la cadera.
 Varo en las rodillas.
 Varo del calcáneo supinación del pie y de los dedos.
En el caso de la aducción del pie, se tratara de modificar a medida que se va avanzando en el tratamiento.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Posturas de RPG
 
 Apertura de ángulo coxofemoral brazos juntos
(postura en descarga)
Dando énfasis en los pies.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Postura de sentado
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 De pie contra la pared
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Realización de actividades funcionales:
Reptación, gateo, marcha de rodillas, maratón, marcha, carrera, obstáculos, saltos.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Uso de Reacciones Automáticas De Enderezamiento y Equilibrio énfasis en miembros inferiores.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Reeducación de la posición de pie y marcha: control postural.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.- CONCLUCIONES:
 
 
 
 
• El tratamiento ante un problema de rotación pasa por establecer un correcto diagnóstico.
 
• La postura del niño durante los primeros meses será la de rotación
 
• externa de las extremidades inferiores, debido a la contractura de los músculos rotadores externos de la cadera como resultado de la postura intrauterina y que cede entre los 18 y 24 meses de edad. Posteriormente al ceder dicha contractura, se hace aparente la anteversión que existe en el fémur que hace girar el miembro en rotación interna.
 
• La rotación interna tibial y externa femoral hace que hasta los 2
años de edad los niños tengan un genu varo aparente.
 
• El tratamiento se basa en la realización de actividades funcionales: Reptación, gateo, marcha de rodillas, maratón, marcha, carrera, obstáculos, saltos. Uso de Reacciones Automáticas De Enderezamiento y Equilibrio énfasis en miembro inferiores
 
• Se debe fomentar la concientización de una reeducación de la posición de pie y marcha: control postural.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. BIBLIOGRAFIA:
• http://www.rpg.org.ar/posturas.htm
• RPG: PRINCIPIOS DE LA REEDUCACION POSTURAL GLOBAL
PHILIPPE EMMANUEL SOUCHARD, PAIDOTRIBO, 2005
 
 

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